Pflegegrade & Pflegestufen

Die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit

Die Pflegegrade in der Pflege­versicherung

2017 trat das zweite Pflegestärkungsgesetz in Kraft, das zum einen die Berechnungsgrundlage für die Pflegeversicherung änderte und zum anderen die Leistungen in der Pflege erweiterte. Das System ist nicht mehr wie vorher in 3 Pflegestufen aufgeteilt, sondern nun in 5 Pflegegrade. Diese weitere Verfeinerung durch die Pflegegrade ermöglicht vielen pflegebedürftigen Personen eine bessere Versorgung. Wer 2017 bereits pflegebedürftig war, erhielt automatisch eine neue Einstufung. Dabei galt ein Bestandsschutz, eine Verschlechterung durch die reine Umstellung von Pflegestufen auf Pflegegrade war ausgeschlossen. 

Die Leistungen der Pflegeversicherung erhalten immer mehr Personen. 2010 gab es rund 2,3 Millionen Bezieher von Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung. 2018 waren es fast 3,7 Millionen. Dazu kommen noch über 200.000 Menschen, die Leistungen aus einer privaten Pflegepflichtversicherung beziehen (Stand 31.12.2017). Insgesamt erhalten also fast 4 Millionen Menschen Geld aus der Pflegeversicherung. Der größere Teil wird dabei ambulant betreut, hier gibt es 2,9 Millionen Leistungsempfänger.

Nähere Informationen zum System und den Leistungen der Pflegeversicherung lesen Sie in unserem Ratgeber.


Inhaltsverzeichnis


Wo liegen die Tücken dieser vermeintlichen Rund-um-Absicherung?

Man ist und bleibt durch die Pflegepflichtversicherung nicht vollumfänglich für den Fall der Pflege abgesichert. Ohne zusätzliche private Absicherung geht man ein hohes Risiko ein, im Alter die Pflegekosten nicht mehr tragen zu können. Letztendlich liegt man der Allgemeinheit oder der eigenen Familie auf der Tasche – für viele nicht gut vorstellbar. 

Wenn im Fall der Pflegebedürftigkeit Rente und Leistungen der Pflegeversicherung nicht ausreichen und auch das ersparte Vermögen (Einkommen, Rente, Vermögen des Ehepartners) aufgebraucht ist, springt die Sozialhilfe ein. Der Pflegefall bezieht „Hilfe zur Pflege“ vom Sozialamt. Dieses holt sich unter Umständen das Geld von den Kindern des Pflegebedürftigen zurück. Dies trifft dann oft Familien, die selbst Kinder haben, die noch unterstützt werden müssen. 

Zum 1.1.2020 ist das „Angehörigen-Entlastungsgesetz“ in Kraft getreten, dass diese Situation entschärfen soll, indem ein Familieneinkommen von bis zu 100.000 € unberührt bleibt. Vorher lagen die Einkommensgrenzen für Familien bei 38.800 € netto und für Alleinstehende bei 21.600 € netto im Jahr.

Die Einstufung in die Pflegegrade

Es gibt 5 Pflegegrade, in die pflegebedürftige Personen eingestuft werden können. Gemäß den Zahlen der gesetzlichen Pflegeversicherung erhält der überwiegende Teil der ambulant betreuten Personen die Pflegegrade 2 und 3. Fast 75% der anspruchsberechtigten Personen erreichen den Pflegegrad 2 oder 3. Die restlichen 25% verteilen sich auf die Pflegegrade 1, 4 und 5, wobei der Pflegegrad 5 in der ambulanten Betreuung nur einen Anteil von weniger als 4% erreicht. 

In der stationären Pflege zeigt sich ein anderes Bild. Hier liegt der Anteil an Leistungsbeziehern in den Pflegegraden 2 und 3 nur bei knapp über 55%. 29% der Personen erhalten Leistungen für den Pflegegrad 4 und 15% haben einen Anspruch auf Leistungen nach dem Pflegegrad 5. 

Daraus lässt sich ableiten, dass schwer pflegebedürftige Personen vor allem in stationären Einrichtungen untergebracht sind, während weniger schwer Betroffene meist in den eigenen vier Wänden durch einen Pflegedienst oder Angehörige betreut werden.  

Wie werden pflegebedürftige Personen eingestuft?

Wenn ein Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung gestellt wird, vereinbart ein unabhängiger Gutachter einen Termin mit der betroffenen Person. Zur Einschätzung der Leistungsfähigkeit betrachtet der Gutachter dann 6 sogenannte Module und bewertet diese mit einem Punktewert zwischen 0 und 3. 0 bedeutet, dass die Person die Tätigkeit ohne fremde Hilfe ausführen kann, 3 bedeutet, dass die Person die Tätigkeit gar nicht ausführen kann.

Die 6 Module sind:

  • Mobilität: Wie beweglich ist die Person?
  • Geistige und kommunikative Fähigkeiten: Kann sich die Person zeitlich und räumlich orientieren?
  • Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: dazu gehören Ängste, Aggressionen oder abwehrendes Verhalten bei Pflegeleistungen.
  • Selbstversorgung: Kann sich die Person selbstständig essen und trinken, die Toilette aufsuchen und sich waschen?
  • Selbstständiger Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen: Kann die Person zum Beispiel selbst ihren Blutzucker messen, Prothesen anlegen oder mit einem Rollator umgehen?
  • Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Kann die Person ihren Alltag noch selbstständig ohne Hilfe gestalten? Sind direkte soziale Kontakte möglich?

Innerhalb der Module gibt es mehrere Teilbereiche, die jeweils individuell bewertet werden. Die Module werden unterschiedlich gewichtet und am Ende der Begutachtung steht ein Punktewert, der die Einteilung in die Pflegegrade bestimmt:

  • Pflegegrad 1: 12,5 – unter 27 Punkte, geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
  • Pflegegrad 2: 27 – unter 47,5 Punkte, erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
  • Pflegegrad 3: 47,5 – unter 70 Punkte, schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
  • Pflegegrad 4: 70 – unter 90 Punkte, schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
  • Pflegegrad 5: 90 – 100 Punkte, schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

Die Systemumstellung von Pflegestufen auf Pflegegrade kommt insbesondere Personen mit Demenz oder anderen geistigen Erkrankungen zu Gute. Diese Erkrankungen wurden in dem bisherigen System kaum berücksichtigt, da die Pflegestufen hauptsächlich auf körperliche Beeinträchtigungen ausgelegt war.

Wo kann ich Hilfe bekommen?

Wenn Ihnen als Angehöriger auffällt, dass eine Person immer mehr Hilfe im Alltag benötigt, können Sie sich jederzeit an die Pflegekasse der Gesetzlichen oder Privaten Krankenversicherung wenden. Die dort tätigen Pflegeberater unterstützen Sie bei allen Fragen rund um mögliche Leistungen der Pflegeversicherung und die Wege dorthin. Diese Leistung ist für Sie kostenlos.  

Wo kann ich einen Pflegegrad beantragen?

Wenn Sie befürchten, dass Sie oder einer Ihrer Angehörigen pflegebedürftig sein könnte, stellen Sie bei der Pflegekasse der Gesetzlichen oder Privaten Krankenversicherung einen Antrag auf Prüfung. Dafür reicht in den meisten Fällen ein kurzer Anruf oder ein formloses Schreiben. Sie bekommen darauf hin entsprechende Unterlagen zugeschickt. Wenn der Antrag wieder an die Pflegekasse übermittelt wurde, meldet sich ein Gutachter bei Ihnen, der einen persönlichen Termin abspricht. Sind Sie Mitglied einer gesetzlichen Pflegekasse, übernimmt das der medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK). Sind Sie privat pflegeversichert, hören Sie von der MEDICPROOF GmbH.  

Wer bestimmt den Pflegegrad?

Der Pflegegrad wird durch den beauftragten Gutachter bestimmt. Der vereinbarte Haustermin kann bis zu einer Stunde dauern. Der Gutachter geht dabei einen Fragenkatalog durch und versucht zu klären, mit welchen Maßnahmen der Alltag der pflegebedürftigen Person einfacher und besser gestaltet werden kann.

Zur Vorbereitung des Termins können Sie Berichte von Ärzten zusammentragen und gegebenenfalls auch schon selbst eine Liste anfertigen, bei welchen Tätigkeiten Sie oder Ihr Angehöriger Hilfe benötigen und wie lange die Unterstützung dauert. Medikamentenpläne sind ebenfalls hilfreich, insbesondere wenn Medikamente genommen werden, die falsch dosiert schwere Nebenwirkungen haben.  

Welcher Pflegegrad erhält welche Leistung?

Nach abgeschlossener Begutachtung erhält die pflegebedürftige Person die Einstufung in einen Pflegegrad. Die Leistungen der Pflegeversicherung unterteilen sich dabei in verschiedene Kategorien. Pflegebedürftige können grundsätzlich zwischen Pflegegeld, Pflegesachleistungen oder einer Kombination aus beiden Leistungsarten wählen. Zusätzlich zahlt die Pflegeversicherung in bestimmten Situationen weitere Gelder aus.

Pflegegeld und Pflegesachleistungen

Pflegegeld:

  • Wird direkt an die Person gezahlt, die damit zum Beispiel Angehörige oder Freunde finanziell für die Pflegeleistungen entlohnen kann.
  • Erhält die pflegebedürftige Person, ohne dass ein Nachweis der Verwendung erbracht werden muss. Sie kann es frei einsetzen.

Pflegesachleistungen:

  • Pflegesachleistungen zahlt die Pflegeversicherung hingegen an ambulante Pflegedienste, welche Pflegeleistungen professionell erbringen. Der Begriff Sachleistung ist dabei etwas irreführend, da auch hier Geldleistungen erfolgen.
  • Pflegesachleistungen zahlt die Pflegeversicherung nur gegen Rechnungsnachweis aus.  

Insbesondere bei einem stationären Aufenthalt in einem Seniorenheim gibt es eine Besonderheit: Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung werden nicht von der Pflegeversicherung übernommen, da diese unabhängig von der Pflegebedürftigkeit immer anfallen würden!

Wie viel Geld gibt es bei welchem Pflegegrad im Monat?

Übersicht Höhe monatlicher Pflegegelder

Pflegebedürftige aller Pflegegrade, die zu Hause versorgt werden, haben zusätzlich Anspruch auf einen Entlastungsbetrag in Höhe von 125 € zur Finanzierung weiterer Unterstützungs- und Entlastungsangebote.

Weitere Leistungen der Pflege­versicherung

Die Pflegeversicherung unterstützt auch pflegende Angehörige bei der Bewältigung der neuen Situation.

  • Angehörige grundsätzlich einen Anspruch auf kostenfreie Pflegeanleitungskurse.
  • Auch wird für eine Vertretung gezahlt, wenn die pflegende Person verhindert ist. Die sogenannte Verhinderungspflege kann bis zu 6 Wochen im Jahr in Anspruch genommen werden und die Pflegeversicherung zahlt dafür maximal 1.612 €
  • Zusätzlich kann die pflegebedürftige Person bis zu 8 Wochen pro Jahr Leistungen der Kurzzeitpflege erhalten, hierfür stehen noch einmal 1.612 € zur Verfügung. Werden Leistungen aus der Verhinderungspflege nicht an Anspruch genommen, dürfen diese auch für Kurzzeitpflege eingesetzt werden. Maximal stehen also 3.224 € zur Verfügung. Kurzzeitpflege kann zum Beispiel nach einem Krankenhausaufenthalt notwendig werden, wenn der Pflegebedarf für einen begrenzten Zeitraum höher ist.
  • Jeder pflegebedürftigen Person stehen zusätzlich bis zu 40 € pro Monat für Pflegeverbrauchsartikel, sogenannte Pflegehilfsmittel zu. Dazu gehören z. B. Windeln und Einmalhandschuhe.
  • Auch an dem barrierefreien Umbau der eigenen Wohnung beteiligt sich die Pflegeversicherung. Wer sein Badezimmer aufgrund der Pflegebedürftigkeit umbauen lässt, kann einen Zuschuss von bis zu 4.000 € pro Person einmalig erhalten.
  • Der Staat fördert außerdem Wohngemeinschaften, in denen mehrere Pflegebedürftige zusammenwohnen. Wer in einer „Pflege-WG“ wohnt, erhält bis zu 224 € monatlich als Zuschuss für die Beschäftigung einer Pflegekraft. Diese Förderung kann von bis zu vier Personen in einer WG in Anspruch genommen werden.  

Einen detaillierteren Überblick der Leistungen der Pflegeversicherung finden Sie in unserem Ratgeber Die Leistungen der Gesetzlichen Pflegeversicherung.

Die Pflegegrade – Beispiele aus dem Alltag

Pflegebedürftigkeit kann jeden treffen, unabhängig vom Alter. Ein Großteil der Personen, die Leistungen erhalten, sind 60 Jahre alt und älter, aber auch junge Menschen können pflegebedürftig werden. Selbst Kinder können durch angeborene Erkrankungen oder Unfälle plötzlich Pflege benötigen. Für Kinder gelten dabei besondere Regeln, wenn sie jünger als 11 Jahre sind. Hier berücksichtigt der Gesetzgeber, dass gerade kleinere Kinder in bestimmten Bereichen ohnehin mehr Hilfe benötigen.

Durch die Erweiterung der Definition der Pflegeversicherung kommen Personen mit Demenz viel leichter in einen Pflegegrad. Nach dem alten System der Pflegestufen fielen diese häufig durch das Raster, weil sie körperlich kaum eingeschränkt waren. Im neuen System wird auch die Alltagskompetenz berücksichtigt. Beispielsweise werden auch Schwierigkeiten bei der Orientierung bewertet, sodass bereits bei einer beginnenden Demenz Pflegeleistungen bewilligt werden können.

Der Antrag wurde bewilligt – wie geht es weiter?

Je nach Krankheitsbild kann die Bewilligung des Antrags auf einen gewissen Zeitraum beschränkt werden. Dies passiert häufig bei Bewilligungen nach schweren Erkrankungen, bei denen längerfristig eine Besserung zu erwarten ist. Die Pflegeversicherung begutachtet die pflegebedürftige Person dann rechtzeitig vor dem Ablauf der Frist noch einmal und verlängert gegebenenfalls den Zeitraum oder die Befristung entfällt.

Wenn sich der Pflegebedarf im Laufe der Zeit verändert, stellen Sie einen neuen Antrag und der Gutachter nimmt eine neue Einschätzung vor. Sie können alle 6 Monate einen neuen Antrag stellen. Unter Umständen kann der Gutachter dann aber auch einen reduzierten Pflegebedarf feststellen und einen neuen Pflegegrad vergeben. Eine Ausnahme gibt es dabei nur für Altfälle, die eine Pflegestufe nach dem alten System erhalten haben. Diese haben Bestandsschutz, selbst wenn eine neue Begutachtung einen geringeren Bedarf ergibt. Auch bei diesen kann aber die Pflegebedürftigkeit komplett entfallen.

Der Antrag wurde abgelehnt – was tun?

Wenn Ihr Antrag auf einen Pflegegrad abgelehnt wurde, prüfen Sie zunächst die Begründung. Teilweise beruht die Ablehnung auf Fehleinschätzungen durch den Gutachter, der die pflegebedürftige Person ja nur für einen kurzen Zeitraum erlebt. Nutzen Sie die Möglichkeit, Widerspruch gegen die Entscheidung einzulegen oder stellen Sie gegebenenfalls einen neuen Antrag. Bei dauerhaften Schwierigkeiten schalten Sie am besten einen Fachanwalt ein, der Sie unterstützt.

Pflege­versicherung sinnvoll ergänzen

Die gesetzliche Pflegeversicherung ist durch die Umwandlung der Pflegestufen in Pflegegrade und den erweiterten Definitionen insbesondere im Bereich der Demenzerkrankungen leistungsstärker und fairer geworden. Dennoch ist sie noch immer eine Teilversicherung, die nicht alle Kosten rund um die Pflege abdeckt. Eine zusätzliche private Vorsorge ist daher absolut sinnvoll und empfehlenswert für alle, die bei einer Pflegebedürftigkeit keine Abstriche bei den Leistungen machen möchten. Informieren Sie sich über unsere leistungsstarken Pflegeversicherungen. Darüber hinaus bieten wir auch spezielle Pflege Assistance-Leistungen an.

Noch Fragen?

Wir beraten Sie gern bei allen Fragen rund um die private Pflegeversicherung. Sie erreichen uns über unsere Servicehotline oder persönlich bei Ihrem Ansprechpartner vor Ort. Wir freuen uns auf Ihre Nachricht!

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